Qué hacer si tu seguro de salud te niega una reclamación

Si tu seguro de salud rechaza una reclamación, lo primero es pedir la negativa por escrito, con el motivo y la cláusula en la que se basa. Con ese documento puedes revisar tu póliza, presentar una reclamación formal y, si hace falta, acudir a la entidad que supervisa a tu aseguradora o ARS.

Una negativa no siempre es definitiva. A veces se debe a un documento que faltaba, a un error de codificación o a una interpretación del contrato que se puede discutir. Otras veces es correcta, y entender el motivo te ayuda a evitar la misma situación en el futuro.

Motivos frecuentes de rechazo

• Servicio excluido: la póliza indica expresamente que no lo cubre.
• Carencia no cumplida: el servicio se usó antes de terminar el tiempo de espera. Lo explicamos en qué es el período de carencia.
• Preexistencia: la condición existía antes de contratar y estaba excluida o no se declaró. Más detalles en qué son las preexistencias.
• Falta de autorización previa: el servicio la requería y no se solicitó.
• Prestador fuera de la red: te atendiste en un centro sin acuerdo con tu aseguradora o ARS.
• Tope alcanzado o documentación incompleta: ya se agotó el monto del plan o faltaban facturas, informes o recetas.

Qué hacer, paso a paso

1. 1

   Pide la negativa por escrito

   Solicita el motivo exacto y la cláusula de la póliza que lo justifica. Una respuesta verbal no te permite reclamar con fundamento.
2. 2

   Reúne tu documentación

   Póliza completa, facturas, informes médicos, recetas, autorizaciones y cualquier comunicación con la aseguradora. Guarda copias de todo.
3. 3

   Compara el motivo con tu contrato

   Lee la cláusula citada y comprueba si realmente aplica a tu caso: fechas de vigencia, carencias, definiciones y exclusiones.
4. 4

   Presenta una reclamación formal

   Hazla por escrito ante la aseguradora o ARS, explica por qué consideras que el servicio debe cubrirse y adjunta tus documentos. Pide un número de caso y la fecha estimada de respuesta.
5. 5

   Acude a la instancia supervisora

   Si la respuesta no resuelve el problema, puedes llevar tu caso a la entidad que corresponda según el tipo de cobertura.

A dónde acudir según tu cobertura

Si es tu ARS (Seguro Familiar de Salud)

La DIDA (Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados) orienta a los afiliados de la seguridad social y los acompaña en sus quejas y reclamaciones. La SISALRIL es la entidad que regula y supervisa a las ARS.

Si es un seguro privado

Las compañías aseguradoras están supervisadas por la Superintendencia de Seguros. Antes de acudir a ella, agota el proceso de reclamación interno de tu aseguradora y conserva la respuesta por escrito.

Cómo evitar que vuelva a pasar

• Antes de un procedimiento programado, pregunta si necesita autorización previa y solicítala con tiempo.
• Confirma que la clínica y el médico están en tu red antes de atenderte, salvo en una emergencia.
• Revisa la tabla de carencias y exclusiones de tu póliza al menos una vez al año, al renovar.
• Declara siempre tus condiciones de salud al contratar.

Muchas de estas comprobaciones forman parte de las preguntas que conviene hacer antes de firmar cualquier plan.

Este artículo es informativo y general. No sustituye la lectura de tu póliza ni una asesoría personalizada. Seguro Salud es un proyecto de CAS Corredores de Seguros, un corredor de seguros —no una aseguradora ni una ARS—.